*** FORMULAIRE D'ADHÉSION ***
- Demande d'adhésion au Club -


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    Informations personnelles
    Nom :
    Prénom :
    Sexe : F   H
    Adresse :
    Ville :
    Province :
    Pays :
    Code Postal :
    Date de naissance (JJ/MM/AA):
     
    Tél. rés. :
    Tél. bur. :
    Autre tél. :
    Courriel :
    Occupation :
    Compagnie :
    Nom du conjoint :
    Nbre d'enfants :
    Langue de correspondance : Français    English


    Informations sur votre voiture
    Marque :
    Modèle :
    Année :
    Kilomètrage:
    Couleur ext. :
    Couleur int. :


    Informations générales
    Par qui êtes-vous référé ?
     MAGAZINE  Salon de l'Auto de Montréal  Site Web
    Autre membre : Qui ?          Média
    Concessionnaire : Lequel ?
    Êtes-vous propriétaire d'autres véhicules ?
    Si oui, veuillez préciser :
    Êtes-vous propriétaire ou locataire de votre lieu de résidence ?
    Propriétaire Locataire    
    Revenu familial annuel avant impôts ?
     -50 000$  50 000$ / 100 000$  100 000$ / 150 000$  +150 000$
    Quel type de carte de crédit détenez-vous ?
     Visa  Master Card  American Express Autre :
    À quelle activité croyez-vous assister ?
     Rallyes  Autocross  Balades  École de conduite sportive
     Soupers mensuels  Gala d'élégance  Banquet  Journée F1/Champ Car
     Tournoi de golf  Poker Run  Visite des vignobles  Café & Roule


    Adhésion au Club
    Adhésion au Club : 1 an - 125$ 2 ans - 225$ 3 ans - 325$
    Nombre de cartes de membre additionneles pour membres de la famille : 25$ ch. X
    Noms additionnels (séparer d'une virgule) :


    Sous-total : $
    TPS (6%) : $
    Sous-total : $
    TVQ (7.5%) : $
    TOTAL : $


    Débitez ma carte de crédit de la somme indiquée.
    Je ferais parvenir un chèque ou mandat poste par la poste au montant indiquée.*
     * Mon adhésion ne sera confirmé qu'au moment de la réception du paiement complet.


    Détenteur de la carte de crédit :
    Type de carte :
    No. de carte :
    Date d'expiration : /
     Si je coche ici, chaque année, mon adhésion sera renouvellé automatiquement à l'aide de ma carte de crédit.
    Je pourrai annuler cette entente en communiquant par écrit avec le Service des adhésions.

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